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Autres indications

Autres prestations d'assurances sociales

L'assuré a-t-il déjà droit à une indemnité journalière ou une rente d'une assurance, de la Suva ou d'une autre assurance-accidents obligatoire, de l'assurance-invalitité, de l'assurance-vieillesse et survivants, d'une institution de prévoyance professionnelle, de l'assurance militaire, de la caisse de chômage ou droit à une indemnité en cas de maternité APG?

   
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Incapacité de travail

Incapacité de travail

   
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Reprise du travail (si date connue)


   
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Traitement

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Médecin traitant/hôpital suivant


   
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Remarques

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